اینجانب : ………………………… فرزند آقای ……………………. و نام مادر خانم ………………….. دارای شناسنامه شماره : …………………… صادره از : ………………….. متولد : ……………. ساکن : ……………………………… ………………… ……………………………….. ……………………………….. بموجب این سند رسمی اقرار می نمایم که چون از خانم / آقای : …………………………….. فرزند آقای ……………. در خصوص اعلام جرم موضوع کلاسه پرونده شماره : ……….. مطروحه در بازپرسی محترم شعبه ……. دادسرای عمومی تهران راجع به صدور چک بلامحل رضایتم جلب شده علیهذا درخواست موقوفی تعقیب آن را دارم و هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی ولو به عنوان تضرر و غیره را نسبت به آن دعوی اعم از حقوقی و جزائی و ضمن العقد خارج از خود سلب و ساقط نموده و می نمایم .
تاریخ : …………….. ماه یکهزار و سیصد و …………………………… 13 شمسی .
محل امضاء
