سند  اقرار و رضایت در دادسرا اینجانب : .............................. فرزند آقای ......................... و نام مادر خانم ....................... دارای شناسنامه شماره : ........................ صادره از : ....................... متولد : ................ ساکن : .................................... .....................  ...................................... ...................................... بموجب این سند رسمی اقرار ...