سند  اقرار و رضایت در دادسرا اینجانب : .............................. فرزند آقای ......................... و نام مادر خانم ....................... دارای شناسنامه شماره : ........................ صادره از : ....................... متولد : ................ ساکن : .................................... .....................  ...................................... ...................................... بموجب این سند رسمی اقرار ...

شهرداری محترم منطقه با سلام احتراما ً اینجانب ............................. فرزند ....................... مالک پلاک .................. بخش ....................... شهرستان ................................ واقع در ........................................................ بدین وسیله رضایت خود را نسبت به ............................... ساختمان مجاور شمالی / جنوبی / شرقی / غربی اینجانب به ...