شهرداری محترم منطقه
با سلام
احتراما ً اینجانب ……………………….. فرزند ………………….. مالک پلاک ……………… بخش ………………….. شهرستان ………………………….. واقع در ……………………………………………….. بدین وسیله رضایت خود را نسبت به …………………………. ساختمان مجاور شمالی / جنوبی / شرقی / غربی اینجانب به مالکیت خانم / آقای ……………………………. با پلاک ……………… اعلام می نمایم و صدور مجوز جهت ساختمان ایشان بلامانع می باشد .
امضاء / اثر انگشت مالک ملک .
