موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………………………………………. …………………………………………………. وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ……………………. ………………….. ………………………….. ………………………… ……………………. مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات ثبت اسناد و املاک ، دارائی ، شهرداری ، آب ، برق ، گاز ، مخابرات ، آب و فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذیربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور اداری ، قانونی و ساختمانی و قضائی و ثبتی راجع به ششدانگ ………………. پلاک ……………………. واقع در بخش …………….. ثبت شده به شماره ………………. دفتر …………………. صفحه ……………… و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب های مربوطه و تادیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء و انعقاد قارداد با مهندس ناظر ساختمانی و اخذ و دریافت پروانه ساختمانی ، عدم خلاف و پایان کار و تمدید و تجدید آن ها و عنداللزوم و با توجه به نوع رقبه اخذ و دریافت و ثبت نام د رخصوص انشعابات و اشتراکات و امتیازات آب ، برق و تلفن ولو به نام خود وکیل و عنداللزوم تفکیک و افراز رقبه مذکور و اخذ و دریافت و امضاء صورت مجلس های تنظیمی ، اقامه هرگونه دعوی و پاسخگوئی در مقابل هر دعوی و تنظیم قرارداد با وکلای دادسگری و مشاوران حقوقی به هر نحو و سپس در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی و تفکیک نمودن رقبه موصوف به دو قطعه و پلاک فقط و منحصراً اقدام به انجام هر نوع معامله اعم از فروش و انتقال قطعی ، اجاره و رهن و صلح و تقسیم و دیگر عقود و ایقاعات و قراردادها نسبت به سهمی مالکانه موکل در ششدانگ یک قطعه و پلاک تفکیک شده و مفروزی از رقبه موصوف به متراژ و مساحت ……………….. متر مربع و تحت هر پلاک و مشخصه ثبتی تعیین شده با معرفی و تعرفه خود وکیل و عرصتاً او اعیاناً اومعاً با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و آب ، برق ، فاضلاب و گاز بداهتاً در صورت دارا بودن با جمیع حقوق ناشیه و ودایع و سپرده های احتمالی به هر شخص و با هر شخص و نزد هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و مبیع و اخذ بهاء و قبض ثمن و سپردن هر گونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد لزوم و عنداللزوم اخذ سند مالکیت دفترچه ای اعم از اصل یا المثنی وفق موازین قانونی و همچنین اصلاح آن و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت پنجاه سال از خود سلب و ساقط نمود. همچنین موکل با علم و اقرار به مالکیت مال و اموال مورد وکالت و با مسئولیت تامه و کامله خود ذیل سند و دفتر مربوطه را امضاء می نماید .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ …. / …. / ………… هجری شمسی .
