مصالح : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ………………… متولد …………….. صادره ……………….. به شماره ملی ………………. ساکن ……………………………………………………………….
متصالح : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ………………… متولد …………….. صادره ……………….. به شماره ملی ………………. ساکن ……………………………………………………………………..
مورد مصالحه : تمامی حقوق مکتسبه و موجوده و معنونه و متصوره قانونی وعرفی و شرعی مصالح ناشیه از دعاوی و ترافعات و تظلمات وی بابت مطالبات و ادعاها و خواسته ها و موضوعات و مسائل مطروحه و حقوق درخواستی مصالح از آقای / خانم / شرکت / اداره ………………………………. در خصوص پرونده متشکله به شماره ……………………………… / به شماره معلوم و مشخص و تعیین کننده نزد مرجع قضائی / ثبتی / اداری بنام ………………….. بطور کامل و بدون استثناء چیزی بنحوی که منبعد تمامی حقوق کلاً و تماماً متعلق به متصالح بوده و نامبرده قائم مقام و جانشین مطلق العنان و مسبوط الید مصالح قلمداد و محسوب گردیده و هیچ گونه حق و حقوقی برای مصالح در مورد صلح و مصالحه باقی نمانده و نمی ماند.
مال الصلح : مبلغ ………………………… ريال که تماماً به مصالح پرداخت و تأدیه شده است و نامبرده اقرار به دریافت و اخذ می نماید و به منظور رعایت جانب حزم و احتیاط اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به اعلی مراتبه از طرفین به عمل آمد و صیغه عقد صلح جاری و ساری گردید .
بتاریخ …. / …. / ………. هجری شمسی .
