مصالح : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ………………… متولد …………….. صادره ……………….. به شماره ملی ………………. ساکن ………………………………………………………………….. ………………………………..
متصالح : آقای / خانم ………………………………. فرزند ……………………….. بشناسنامه شماره ………………… متولد …………….. صادره ……………….. به شماره ملی ………………. ساکن ……………………………………………………………………..
مورد مصالحه : تمامی حقوق عینیه ، فرضیه و متصوره و حکمیه و احتمالی و قانونی مصالح نسبت به ششدانگ تلفن همراه / سیار / موبایل به شماره ………………………….. دارای سیم کارت شماره ……………………. منشعب از شبکه تلفن همراه استان……………. با جمیع متعلقات و امتیازات و ودایع و لواحق و توابع و سپرده های احتمالی ان که از هر جهت به رؤیت کامل متصالح رسیده و از کمیت و کیفیت آن آگاه گردید و اقرار به تصرف مورد صلح نمود. علاوه آنکه متصالح مسئولیت استفاده از تلفن همراه مورد صلح و مسئولیت پرداخت بدهی های استخراج نشده آن تا تاریخ تنظیم این سند را شخصاً در برابر شرکت مخابرات ایران / ارتباطات سیار بعهده گرفت و متعهد به پرداخت و تأدیه بدهی های احتمالی به هر مقدار و میزان که تشخیص داده شود، گردید .
مال الصلح : مبلغ ……………………….. ريال وجه رایج که تمام آن تسلیم مصالح نامبرده بالا گردید اسقاط کافه ی خیارات و لو خیار غبن حتی به اعلی مراتبه از طرفین به عمل آمد . منافع مورد صلح به کسی واگذار نشده است .
بتاریخ …. / …. / ………. هجری شمسی .
