اینجانب : ………………………… فرزند آقای ……………………. و نام مادر خانم ………….. ……… دارای شناسنامه شماره : …………………… صادره از : …………………….. متولد : …. ………… ساکن : ……………. ……………. …………………….. ……………………………………. ………………………. …. در خصوص دعوی کلاسه پرونده شماره : ……………… مطروحه در دادگاه کیفری ……. شعبه ………………… تهران علیه خانم / آقای : …. ……. ……. ……………………. راجع به صدور چک بلامحل شماره : ……………….. ………….. بانک : ……… ……………. شعبه : ………….. ………. بموجب این سند رسمی اقرار به تحصیل حقوق خود نموده و اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه دعوی در این مورد علیه نامبرده اعم از حقوقی و جزائی و ضرر و زیان نداشته و ندارم و بنابر این از دادگاه محترم تقاضای موقوفی تعقیب ( یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به : ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .
تاریخ : …………………… ماه یکهزار و سیصد و ……………………… 13 شمسی .
محل امضاء
