نوع سند : اقرار و گذشت اینجانب : .............................. فرزند آقای ......................... و نام مادر خانم .............. ......... دارای شناسنامه شماره : ........................ صادره از : .......................... متولد : .... ............ ساکن : ................ ................ .......................... ........................................... ............................ .... در ...