بعد از حمد و سپاس خدای بزرگ و طلب رحمت حق بر مرحومه / مرحوم : …………….. غرض از تحریر و تنظیم این سطور آنکه : چون سرکار علیه خانم / جناب
آقای : …. …………. …………………. در تاریخ / / 13 به رحمت ایزدی پیوسته و جان به جان آفرین تسلیم نموده است و ورثه قصد تعیین مقدار ترکه و دیون متوفیه / متوفی را دارند ، علیهذا در تاریخ / / 13 شمسی و در رأس ساعت : ……………. در بیت آن مرحومه / مرحوم واقع در تهران به نشانی : …………………. …………………. …………………….. و با حضور و امضاء تمامی ورثه به عبارت : اسامی دختران و پسران و مادر و پدر و همسر متوفی …………… …………… …………………………. ………………. …………………………………
و با حضور و امضاء اشخاص دیگر حاضر که از معتمدین و مطلعین هستند به موجب این ترکه نامه کلیه اموال منقول و غیر منقول و نقدینگی ها و دیون و مطالبات متوفیه / متوفی : ……………………………… و تشخیص گردیده و به شرح ذیل تحریر ترکه می گردد :
الف : اموال منقول : 1- فرش دستباف ایرانی ( کاشی ) کرم رنگ به ابعاد 4 × 3 متر به تعداد 8 تخته و ارزش ……………………………… ريال . 2- تلویزیون رنگی ال ، ای ، دی 54 اینچ سونی ژاپنی یک عدد به ارزش ……………………….ريال . 3- رادیو ، گرام ، ضبط با دیسک (اتوریورس ) مارک سونی با دو بلندگو 500 واتی و میز چوبی به ارزش
…………………….. ريال . 5- سرویسهای مبل 6 نفره ، میز غذاخوری 8 نفره با 8 صندلی چوبی ، کارد و چنگال نقره میوه خوری یک جین و کارد کیک بری یک عدد و قاشق و چنگال غذاخوری یک جین و همه نقره و به عیار 24 و سرویس غذاخوری چینی ساخت آلمان 12 نفره و ………………….. پارچه و سایر ظروف چینی و کریستال ساخت فرانسه جمعاً به تعداد ……………. و همگی به ارزش …………………….. ريال . 6- سرویس آشپزخانه اعم از دیگ ، تابه ، دیگ زودپز برقی ، ماکروویو و غیره به ارزش ………………… ريال . 7- یخچال و فریزر سایدبای ساید جنرال الکتریک آمریکائی 24 فوت جمعاً به ارزش ……………………. ريال . 8- اوراق سهام شرکت : ………………. ريال .
9- اسناد رسمی مطالبات تعداد …………………… برگ جمعاً بالغ بر………….. ريال .
10- موجودی نقدی سپرده نزد بانک های …………………………. شعب …………………… به موجب صورت ضمیمه جمعاً به مبلغ …………………………………. ريال . 11- دیون رسمی و تجاری به موجب صورت پیوست طبق فتوکپی های مدارک جمعاً به مبلغ ………………………………………. ريال .
ب : اموال غیر منقول : 1- خانه مسکونی به پلاک ثبتی ……………………………… بخش 11 تهران. 2- باغ در کرج به پلاک ثبتی …………………………. 3- ویلای محمود آباد به پلاک ثثبتی …………………………. 4- یک باب ساختمان مسکونی 12 طبقه که هر طبقه 4 واحدی است است به پلاک ثبتی ……………………………… بخش 11 تهران . 5- امتیازات تلفن های منصوبه در املاک فوق به شمارات : ……………………………………………………………………….. جمعاً به ارزش …………………………………………… ريال . 6- امتیازات برق ها و آب ها و گازهای منصوبه در املاک فوق که جزء ارزش املاک محسوب است .
تذکاریه : 1- ارزیابی اموال منقول به توسط خانم / آقای : …………………………………… به عنوان ارزیاب مورد تراضی و اعتبار ورثه به عمل آمده . 2- کلیه اسناد و مطالبات و اوراق سپرده بانکی مذکور و اموال منقول موصوفه به موجب این ترک نامه تحویل همسر مذکور متوفیه / متوفی گردید که تا زمان تقسیم شرعی و قانونی ( بعد از تحصیل گواهی حصر وراثت و گواهینامۀ واریز مالیات بر ارث ) نزد مشارالیها / مشارالیه باقی بماند. 3- این ترکه نامه در ……………………… نسخه متحدالمتن و الاعتبار تنظیم و ضمن تصدیق صحت آن به امضاء نامبردگان ذیل رسیده است .
تاریخ : ……………………… ماه یکهزار و سیصد و……………………. 13 شمسی .
محل امضاء ورثه :
محل امضاء ارزیاب :
محل امضاء حافظ ( همسر دائمی ) :
محل امضاء سایرین حاضر :
