قرارداد بيمه درمان گروهي جبران هزينه هاي بيمارستاني
(مستلزم بستري شدن در بيمارستان مازاد بر تعرفه خدمات درماني يا بيمه تامين اجتماعي )
تاريخ صدور :………………………………….
تاريخ شروع قرارداد :…………………………………
تاريخ انقضاء قرارداد :…………………………………
شماره قرارداد : ……………………….
تعداد: حدود…………………نفر
حق بيمه ساليانه :………………………………
اين قرارداد بين شركت سهامي بيمه………………… به عنوان بيمه گر به نشاني تهران ………………….. و شركت …………….. به نشاني تهران – خيابان ………………………………………………………… به عنوان بيمه گزار با شرايط زير و بر اساس قانون و مقررات بيمه در ايران و آيين نامه هاي مصوب شوراي عالي بيمه در نه ماده و دوازده تبصره و در خفت نسخه تنظيم ( هر يك از نسخ در حكم واحد مي باشد ) منعقد مي گردد.
ماده 1- بيمه شدگان
بيمه شدگان عبارت است از كليه كاركنان شاغل بيمه گزار ئ اعضاء خانواده تحت تكفل آنها شامل همسر و فرزندان مشروط بر اينكه اسامي كليه بيمه شدگان قبلاً به بيمه گزار ارائه شده و به تائيد وي رسيده باشد .
تبصره 1- فرزندان ذكور بيمه شدگان تا سن 18 سال تمام در صورت اشتغال به تحصيل تا سن 25 سال فرزندان اناث تا زمان ازدواج يا اشتغال به كار تحت پوشش اين بيمه مي باشند .
تبصره 2: حداقل سن مشمول بيمه براي نوزادان از بدو تولد و حداكثر سن براي هر يك بيمه شدگان 60 سال بوده و تا پايان 65 سالگي با دريافت 50% حق بيمه و از 65 سالگي تا 70 سالگي تمام يا دريافت دو برابر حق بيمه مي توان بيمه شده را تحت پوشش اين بيمه نامه قرارداد .
ماده 2- موضوع بيمه
1-2) موضوع بيمه عبارت است از جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي مستلزم بستري شدن در بيمارستان ، هزينه هاي زايمان (اعم از طبيعي و سزارين ) و هزينه هاي پاراكيلينيكي بر طبق شرايط اين قرارداد .
2-2) هزينه هاي انتقال بيمار به علت موارد اورژانس جهت درمان از كليه شهرستانها به تهران يا ساير مراكز استانها توسط آمبولانس با تشخيص پزشك معالج و به شرط بستري در بيمارستان مقصد مشمول اين قرارداد مي باشد .
ماده 3- وظايف بيمه گزار
1-3) بيمه گزار موظف است هنگام عقد قرارداد فهرست اسامي بيمه شدگان (تمامي كاركنان ) و تعداد افراد تحت تكفل ايشان را بر طبق ماده يك براي بيمه گزار ارسال و متعاقباً ظرف مدت 30 روز مشخصات بيمه شدگان و افراد تحت تكفل را شامل نام و نام خانوادگي ، تاريخ تولد ، شماره شناسنامه ، نسبت خانوادگي ، به طور خوانا و بدون قلم خوردگي جهت بيمه گر ارسال نمايد .
2-3) بيمه گر موظف است در طول مدت قرارداد فهرست تغييرات افزايش ناشي از روابط استخدامي (جديد الاستخدام – انتقالي – مامور به خدمت ) و همچنين همسر و فرزندان شاغلين كه بعد از شروع قرارداد تحت تكفل كاركنان قرار گرفته اند با ذكر مشخصات بر طبق ماده سوم در هر ماه به بيمه گر اعلام نمايد .
تبصره 4: كاركنان فعلي بيمه گزار و اعضاء خانواده تحت تكفل طرف مدت سي روز از شروع قرارداد مي توانند نسبت به پذيرش پوشش اقدام نمايند و پس از پايان مهلت مقرر افزايش اين گروه كاركنان موكول به ابتداي سال آتي قرارداد مي گردد .
تبصره 5 : تاريخ موثر براي حذف بيمه شده و تاريخ موثر جهت شروع پوشش ( به استثناء نوزادان كه لحظه تولد داراي پوشش مي باشند ) اولين روز سررسيد ماه بعد از وصول تقاضاي كتبي امور اداري بيمه گزار خواهد بود .
3-3) حق بيمه ساليانه هر يك از بيمه شدگان (كاركنان شاغل ) و هر يك از افراد تحت تكفل آنان مبلغ ……………… ريال بابت جبران هزينه هاي بيمارستاني ، زايمان و پاراكيلينيكي مي باشد .
4-3)بيمه گزار متعهد است حق بيمه ساليانه قرارداد را در چهار قسط سه ماهه به بيمه گر پرداخت نمايد . بدين ترتيب كه قسط اول را در شروع قرارداد و اقساط بعدي را به فاصله سه ماه به سه ماه در تاريخهاي / / و / / و به بيمه گر پرداخت نمايد .
5-3) حق بيمه هر يك از بيمه شدگان در همان ماه و حداكثر ظرف مدت 15 روز مي بايستي در وجه بيمه گر پرداخت گردد در غير اين صورت تعهدات بيمه گر از تاريخ سررسيد حق بيمه پرداخت نشده به حالت تعليق درآمده و هزينه معالجات در زمان تعليق غير قابل پرداخت مي باشد تعهدات بيمه گر از زمان پرداخت حق بيمه شروع و قرارداد از حالت تعليق خارج مي گردد .
تبصره 6: به منظور اعتبار قرارداد بيمه گزار مي بايستي اولين قسط حق بيمه را پس از امضاء قرارداد در وجه بيمه گر پرداخت نمايد .
6-3) حق بيمه هاي برگشتي متعلق به تغييرات قرارداد در پايان سال بيمه اي به طور يك جا محاسبه و به بيمه گزار مسترد مي گردد .
7-3) حق بيمه هاي كمتر از يك ماه (كسر ماه ) يك ماه محاسبه خواهد شد.
ماده 4 – تعهدات بيمه گر
بيمه گر متعهد است در ازاء پرداخت حق بيمه و انجام ساير تعهدات از طرف بيمه گزار هزينه هاي بيمارستاني شامل: اعمال جراحي و ساير هزينه هاي پزشكي هر يك از بيمه شدگان و افراد تحت تكفل آنان را در طول يك سال قرارداد به شرح زير پرداخت نمايد
1-4)پرداخت كليه هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي ملزم به بستري شدن در بيمارستان تا سقف ……………… ريال براي هر نفر در طول يك سال .
2-4) تامين هزينه هاي پاراكيلينيكي شامل ام . آر . آي ، لاپاراسكوپي ، انواع اسكن و سيتي اسكن ، انواع سونوگرافي ، ماموگرافي ، آنژيوگرافي ، آندوسكوپي ، راديوتراپي ، سنگ شكن كليه كه با تائيد پزشك معتمد بيمه گر پرداخت خواهد شد حداكثر تا سقف ………………. ريال جهت هر واحد خانوار در طول يك سال قرارداد .
3-4) تامين مخارج زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا سقف دو ميليون ريال 000/000/2 ريال .
4-4) هزينه هاي پزشكي ناشي از عملكرد مهمات جنگي عمل نكرده ( در مناطقي كه در زمان جنگ تحميلي به عنوان مناطق جنگي شناخته شده اند ) در زمان صلح و با توجه به ميزان تعهدات مندرج در اين قرارداد مشمول بيمه مي باشند .
5-4) بيمه گر متعهد است ظرف مدت 15 روز از تاريخ دريافت اسناد مثبته كه بتواند به وسيله آنها ميزان غرامت وارده و حدود تعهدات خود را تشخيص دهد نسبت به تسويه غرامت اقدام نمايد .
تبصره 8 : در صورتي كه حق العمل جراحي در صورت حساب اصلي بيمارستان قيد نشده باشد حداكثر تعهد شركت ضوابط بيمارستاني است كه عمل جراحي در آن انجام پذيرفته است .
تبصره 9: اسناد مثبته عبارت است از اصل صورت حساب هزينه هاي پزشكي (در موارد پرداخت مستقيم )و يا فتو كپي هزينه هاي پزشكي كه به تائيد سازمان خدمات درماني يا تامين اجتماعي رسيده باشد و به انضمام فتوكپي چك مربوطه و همچنين فتوكپي شناسنامه بيمه شده .
تبصره 10: مدارك پزشكي مي بايستي منضم به نامه اي با امضاء مسئول معرفي شده از جانب بيمه گزار باشد .
تبصره 11: در صورتيكه امكان تائيد كپي اسناد توسط سازمان خدمات درماني يا تامين اجتماعي ميسر نبوده ، اصل و فتوكپي اسناد به بيمه گر ارائه خواهد شد و بيمه گر پس از مطابقت اصل و فتوكپي ، اصل اسناد را ارائه به سازمان هاي مذكور به نماينده بيمه گزار مسترد مي نمايد .
6-4) پرداخت هزينه انتقال بيماران در موارد اورژانس بر اساس بند 2ماده 2 اين قرارداد حداكثر تا 10% سقف قابل پرداخت در بند 1-4 مي باشد .
ماده 5- تعريف اصل حسن نيت
بيمه گزار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند .
تبصره 12 : چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده باشد قرارداد بيمه نسبت به وي باطل است.
ماده 6-دوران انتظار
دوره انتظار صرفاً براي هزينه هاي زايمان به مدت 9 ماه از تاريخ شروع پوشش بيمه براي هر يك از بيمه شدگان مي باشد و بيمه گر تعهدي نسبت به پرداخت هزينه زايماني در طول 9 ماه اول پوشش بيمه اي رخ داده است نخواهد داشت
ماده 7- بيمه گر متعهد است نسبت به پوشش كليه كاركنان فعلي شركت …………….. و اعضاء خانواده تحت تكفل آنان ظرف مدت سي روز از شروع قرارداد اقدام نمايد و پس از پايان مهلت مقرر ، پوشش كاركنان و اعضا، خانواده آنان كه از قلم افتاده است موكول به ابتداي سال آتي قرارداد مي گردد .
2-7) در صورت فوت هر يك از كاركنان شاغل بيمه شده مفاد اين قرارداد براي اعضاء خانواده متوفي به شرط پرداخت حق بيمه متعلقه تا پايان قرارداد حداكثر براي مدت يك سال با حال و قوت خود باقي است .
3-7) در صورتي كه بيمه شدگان هزينه هاي خود را مستقيماً از بيمه گر (بيمه ………) درخواست نمايد معادل 20% از كل هزينه به عنوان فرانشيز به عهده بيمه شده خواهد بود .
4-7) حق تحقيق در مورد چگونگي درمان و معالجات و بررسي نسخ براي بيمه گر باقي است .
5-7) در كليه مواردي كه در اين قرارداد ذكر نشده بر طبق شرايط عمومي بيمه نامه گروهي هزينه هاي بيمارستاني مصوبه شوراي عالي بيمه و قوانين جاري مملكت عمل خواهد شد .
6-7)هرگونه تغييري در شرايط اين قرارداد با توافق طرفين و به وسيله صدور برگ الحاقي كه جزء قرارداد مي باشد انجام خواهد پذيرفت.
ماده 8- استثنائات
هزينه هاي بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه خارج مي باشد .
1-8) اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گيرد ، مگر اينكه ناشي از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد .
2-8) سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك
3-8) بيماري هاي رواني مگر اينكه ناشي از حادثه باشد .
4-8) ترك اعتياد .
5-8) خودكشي ، قتل و جنايت .
6-8) حوادث طبيعي مانند سيل و زلزله و آتشفشان
7-8) جنگ و شورش و اغتشاش ، انقلاب و بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا ، و اقدامات احتياطي مقامات انتظامي و نظامي به استثناء موارد مندرج در بند 4 ماده چهارم .
8-8) فعل و انفعالات هسته اي
9-8)اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري و به تشخيص پزشك معالج
10-8) دندانپزشكي مگر جراحي فك ، لثه كه ناشي از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد .
11-8) هزينه زايمان فرزند سوم به بعد
12-8) از بين بردن عيوب و نواقص مادرزادي كه قبل از انعقاد اين قرارداد مشخص بوده و بيمه گزار از آن مطلع شده باشد .
13-8) هر نوع عمل جراحي به منظور انكسار چشم
14-8) هزينه هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي و متفرقه در بيمارستان از قبيل شير خشك ، صابون ، شامپو ، خمير دندان ، جوراب واريس ، شكم بند ، عينك ، سمعك .
15-8) كليه هزينه هاي پزشكي مربوط به چكاب مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج و تائيد متعهد بيمه گر .
16-8) كليه هزينه هاي تهيه اعضاء مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسمي بدني.
ماده 9 – مدت قرارداد
مدت اين قرارداد يك سال شمسي است كه از ساعت صفر بامداد روز ……………. شروع و در ساعت صفر بامداد ……… منقضي است و در صورتيكه هر يك از طرفين به مدت يك ماه از پايان قرارداد نظر خود را مبني بر فسخ و يا تجديد در شرايط قرارداد اعلام ننمايد اين قرارداد خود به خود توسط الحاقيه تمديد خواهد شد .
