عزل کننده ( موکل ) : ……………………………………………………………. ………….. .
عزل شده ( وکیل ) : …………………………………………………………………………..
مورد عزل : وکالت نامه شماره ( تمام حروف ) مورخ / / 13 تنظیمی دفترخانه شماره… ………… که از این تاریخ وکیل مزبور به موجب این سند رسمی از انجام وکالت فوق الذکر عزل گردیده است .
تاریخ : …………………………………
محل امضاء :
