در تاریخ زیر حاضر دفترخانه گردیدند . 1- خانم ………………. و 2- آقاي ……………… بعد الحضور و در کمال صحت عقل و آزادی اراده اقرار نمودند که در تاریخ ……………به عقد ازدواج یکدیگر در آمده اند و این عقد تاکنون پابرجا و باقی می باشد و ثمره این ازدواج فرزند ذكور / اناث بنام ……………… به شناسنامه شماره ……………….صادره از………….. متولد …………… می باشد. همچنین زوج اقرار نمود که بغیر از زوجه فوق همسر دیگری ندارد و این امر مورد تائید زوجه قرار گرفت .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های سری ……………….. تنظیم و مبلغ ………………. ریال بابت تنظیم سند توسط اقرار کنندگان و بموجب فیش شماره…………. به بانک ملی ایران شعبه …………. واریز و قبض رسید …………. صادر و تسلیم گردید .
بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء
