مورد وكالت: مراجعه به اداره/ سازمان/ وزارت ……………. و دريافت هر مقدار وجه از حساب فوق كه بنام موكل مي‌باشد به دفعات و كرات اعم از اصل و سود و جايزه و عيدي و بن و پاداش و آنچه و هرچه به موكل تعلق مي‌گيرد و دادن رسيد و امضاء ذيل كليه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه در بانك و واريز و پرداخت هر مقدار وجه به حساب مذكور و دريافت مجدد آن و در صورت لزوم با حق مسدود نمودن حساب مرقوم و نيز با حق مراجعه به اداره امور بازنشستگي موكل در و دواير تابعه آن و هر مرجع ذيصلاح ديگر كه جهت انجام امور اين وكالتنامه لازم و ضروري باشد و انجام تشريفات اداري و قانوني لازم و عند الاقتضاء با حق تغيير بانك مربوطه و شعبه آن در هر نقطه‌اي كه لازم باشد و افتتاح حساب جديد و واريز و برداشت مكرر وجه از حساب مفتوحه با كليه اختيارات مصرحه در بالا نسبت به حقوق بازنشستگي موكل و كليه مزاياي مربوط به آن بشرح فوق‌الذكر و بطور كلي انجام تمامي اموري كه در زمينه مورد وكالت لازم باشد بدون نياز به حضور و امضاء و اجازه مجدد موكل.
حدود اختيارات
وكيل مرقوم در انجام مورد وكالت داراي كليه اختيارات تامه و لازمه قانوني ازجانب موكل مي‌باشد و عمل و امضا وي در زمينه مورد وكالت بمنزله عمل و امضاء موكل محسوب و نافذ و معتبر و داراي آثار قانوني است.
اين سند در دو برگ اوراق نيم برگي به شماره‌هاي سري ………….. و ………….. تنظيم و مبلغ …………….. ريال بابت تنظيم سند طي فيش شماره ………………….به بانك ملي ايران شعبه ………………. پرداخت و قبض رسيد …………………….. صادر و تسليم نامبرده گرديد.
بتاريخ يكهزار و سيصد و هشتاد و شش شمسي محل امضاء
