موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………….. …………………………………………… ……………………………. ……………
وکیل : آقای / خانم : ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن …………………………………………………. …………………… …………………………………………….. مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به شهرداری ، مجمع امور صنفی ، اتحادیه اصناف ، اداره اماکن نیروی انتظامی ، بازرگانی ، ارشاد اسلامی ، کمیسیون نظارت اصناف ، تامین اجتماعی ، امور اقتصادی و دارایی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل تحت هر عنوان و اسم و اقدام در خصوص انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز راجع به ششدانگ پروانه کسب ………………… به شماره ……………………………… به نام موکل و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات مورد نیاز و تمدید و تجدید پروانه موصوف و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء به هر نحو و ترتیب و واگذاری و انتقال قطعی سهمی مالکانه موکل در پروانه مذکور تحت هر شماره و مشخصه تعیین شده اعم از شماره بالا یا هر شماره دیگر تعیین شده و تحت هر یک از عناوین و عقود ولو به صورت صلح حقوق با جمیع امتیازات و لواحق و نمائات و توابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و اخذ بهاء و تنظیم و امضاء هر نوع سند اعم از اقرار و رضایت و صلح نامه و غیره ولو به نفع خود وکیل همچنین مراجعه به هر یک از بانک ها و مؤسسات و صندوق ها و شرکت های مالی و اعتباری و اقدام در خصوص اخذ و دریافت هر میزان و مبلغ وام و تسهیلات بانکی ومالی و اعتباری نسبت به پروانه کسب مذکور و انعقاد هر یک از عقود و قراردادها به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و قیام و اقدام به تمامی تشریفات و افتتاح هر نوع حساب و برداشت از آن دفعتاً واحده او بکرات تحت هر اسم و عنوان به هر میزان و مقدار و انجام کلیه امور اداری و قانونی و مالی و اعتباری و بانکی مورد نیاز و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل و ضم وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ …. / …. / ………… هجری شمسی .
