موجر یا اجیر ( اجاره دهنده رحم ) : خانم ……………………. فرزند (خانم / …………………. و آقای …………………….. ) ش.ش. ……………………. صادره از………………… متولد …………… کد ملی ………………………………. مقیم تهران به نشانی : ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………………………………………. کد پستی : ………………………………………………. مستأجرین ( اجاره کنندگان رحم ) : خانم ………………………… فرزند (خانم / ……………… و آقای ……………………….) ش.ش. ……………………….. صادره از ……………….. متولد ………. کد ملی …………………………… زوجین دائمی یکدیگر طبق سند ازدواج شماره ………………. مورخه ……………………… دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره ……………………………… تهران و صاحبان جنین مقیمان تهران به نشانی : …………………. ……………… …………………… …………………………………… کد پستی ……………………………………… مورد اجاره : رَحِم موجر جهت انتقال جنین مستأجرین در رحم موجر که موجر طبق سند رسمی طلاق شماره …………………… مورخه ……………………….. تنظیمی دفتر رسمی طلاق شماره …………………….. تهران از همسرش جدا شده و مدت عده آن منقضی و به اقرار در طُهر کامل است و از هر حیث آماده پذیرش انتقال جنین مستأجرین در رحم خود می باشد .
مدت : پایان یک دوره بارداری کامل ، زایمان و تحویل نوزاد ناشی از تلقیح جنین متعلقه و منتقلۀ مستأجرین در رحم موجر از تاریخ تحقق انتقال جنین مربوطه بنا به گواهی خانم / آقای دکتر ………………………. دارای کارت نظام پزشکی شماره ……………. تهران به عنوان پزشک معالج یا بنا به گواهی کلینیک / بیمارستان ……………………….. به مستأجرین از جانب موجر به مستأجرین با اخذ رسید کتبی .
اجرت ( مال الاجاره ) : مبلغ …………………………….. ريال معادل ……………………….. تومان و در صورت دو قلو بودن نوزاد مبلغ ……………………….. ريال معادل مبلغ …………………. تومان اضافه بر مبلغ معینه دو قلو تعیین گردید که مستأجرین متعهد به پرداخت آن به شرح ذیل طبق قبوض رسمی اقساطی صادره این دفترخانه به موجر می باشند .
نحوه پرداخت اجرت ( مال الاجاره ) :
1- مبلغ ………………………………. ريال معادل …………………………. تومان در مرحله نخست انتقال جنین و انجام موفقیت آمیز بودن آی . وی . اف (IVF ) .
2- مبلغ ……………………………………… ريال در پایان هر ماه از اولین ماه حاملگی تا پایان ماه هشتم حاملگی در پایان هر ماه از مدت اخیر .
3- مبلغ ………………………………… ريال در هر مرحله زایمان و تحویل نوزاد در صورتی که نوزاد تک قلو باشد .
4- مبلغ ……………………………………… ريال در صورت دو قلو بودن همزمان با زایمان و تحویل نوزاد برای هر قلو از نوزادان همزمان با زایمان و تحویل نوزادان با اخذ رسید کتبی از موجر .
5- مبلغ ……………………………. ريال نقداً بابت جلب رضایت موجر به انجام این اجاره به رایگان و بلاعوض از جانب مستأجرین و فی المجلس به موجر پرداخت شده که شامل هیچ یک از تعهدات طرفین نمی باشد .
شروط و الزامات : 1- پرداخت تمامی هزینه های آماده سازی رحم موجر IVF و تمامی موارد پزشکی اعم از سونوگرافی ، ویزیت ، دارو و سایر ، علاوه بر هزینه های ایاب و ذهاب و زایمان به عهده مستأجرین است که نیز متعهدند کلیه هزینه های پزشک معالج ، کیلینیک و بیمارستان مربوطه و هم چنین هزینه های ناشی از بیماری احتمالی جنین طی مراحل مختلف این اجاره تا زایمان ، تأمین و پرداخت نمایند و موجر هیچگونه تعهدی در این موارد ندارد . 2- همه مدارک مربوطه صرفاً در کلینیک ……………………………… تهران و نزد پزشک معالج ( خانم / آقای دکتر…………………………) که انجام این اجاره تحت نظر آنان صورت می پذیرد ثبت و بایگانی می شود. 3- موجر متعهد به رعایت تمامی نکات ایمنی و بهداشت جهت حفظ سلامت جنین می باشد و لزوماً از انجام عمل و اموری که سلامت جنین را مخاطره آمیز نماید خودداری ورزد. 4- موجر متعهد است در صورتی که بنا به تشخیص و گواهی پزشک معالج ( خانم / آقای دکتر……………………………..) امکان تولد سالم جنین ناشی از تقصیر وی از بین برود معادل ………………درصد از کل هزینه های انجام شده و مقدار درصد اقساط دریافت شده تا آن مرحله را به مستأجرین بپردازد.
تشخیص و گواهی پزشک معالج مزبور در این رابطه قاطع و لازم الاجراء و غیر قابل اعتراض می باشد . بنابر این موجر با ادای سوگند به کتاب آسمانی مذهب خود (توضیحاً موجر اقرار به تدین دین مقدس ……………….. نمود ) متعهد گردید که در تمام مراحل این اجاره اقدامات لازم جهت سلامت جنین منتقله به رحم خود رعایت نماید.
5- موجر ضمن عقد لازم متن و ضمن عقد خارج لازم انعقاد یافته شفاهی فی مابین خود و مستأجرین به اقرارهُم حق هر گونه ادعا و اعتراض نسبت به نوزاد یا نوزادان ناشی از این سند اجاره از خود سلب و ساقط کرده و متعهد به تحویل فوری نوزاد یا نوزادان متولد شده ظرف مدت ده (10) روز از تاریخ زایمان ضمن دریافت کامل حقوق ريالی مندرج در متن به مستأجرین با اخذ رسید کتبی می باشد هم چنین تمامی حقوق مدنی اعم از احوال شخصیه ، نام گذاری ، اخذ شناسنامه ، کارت ملی ، مجوز صدور گذرنامه ، اخذ گذرنامه ، حضانت و نگهداری و سرپرستی ، ولایت و حقوق خانواده راجع به نوزاد یا نوزادان متولد شده موضوع این اجاره بالطبیعه و قهراً اعم از شرعی و عرفی و قانونی متعلق به مستأجرین است . حتی در امور تحصیلی ، ازدواج و طلاق و سایر امور پیش بینی نشده مربوط به نوزاد یا نوزادان تولد یافته مورد اجاره متن با مستأجرین است و لاغیر .
6- کلینیک ……………….. در تهران به عنوان محل منحصر درمان های لازم موضوع این اجاره تعیین گردیده که طرفین واقف بر آن بوده و قبول نمودند و خانم / آقای دکتر………………………… مرقوم در بالا در مرکز کلینیک فوق بر حُسن اجرای این اجاره در تمامی مراحل نظارت نموده و گواهی ولادت نوزاد یا نوزادان متولد شده ناشی از این اجاره را به نام مستأجرین صادر خواهد کرد .
7- چنانچه در هر قسمت از مراحل درمان از تاریخ شروع تا خاتمه زایمان طبیعی اختلالی ایجاد گردد که بالنتیجه بر مبنای شرط چهارم این سند اجاره درمان متوقف شود مابقی تعهدات مستأجرین منتفی می گردد .
8- در صورت غیر عمدی بودن سقط جنین توسط موجر ناشی از اضطراب های فرس ماژور (قوه قهریه) از قبیل ، سیل ، زلزله ، آتش سوزی ، رانش زمین ، جنگ و خونریزی ، شوک های غیر مترقبه ، عدم معالجه صحیح پزشک معالج مرقوم ، تزریق آمپول های مضر و غیر لازم بنا به تشخیص و اعلام داور مرضی الطرفین ذیل الذکر مشمول معالج مرقوم ، تزریق آمپول های مضر و غیر لازم بنا به تشخیص و اعلام داور مرضی الطرفین ذیل الذکر مشمول مفاد چهار و هفت شروط این سند اجاره نخواهد بود و کماکان تعهدات مستأجرین لازم الاجراء است .
داوری : طرفین به منظور رفع هرگونه اختلاف ناشی از مفاد این سند اجاره خانم / آقای دکتر ………………………… را به عنوان داور مرضی الطرفین انتخاب نمودند که رأی داور اخیر قاطع و لازم الاجراء و غیر قابل اعتراض است .
بنابر این خانم / آقای دکتر………………. با امضای خود ذیل این سند قبول داوری نمود.
در مواردی که بناب به تشخیص و اعلام سردفتر تنظیم کننده این سند اقدام به صدور اجرائیه گردد عمل دفترخانه از این جهت نیز قاطع و لازم الاجراء و غیر قابل اعتراض می باشد .
رجوع هر یک از طرفین یا عدم رجوع آنان به داور منتخب مزبور مسقط حق رجوع آنان به دفترخانه یا به مراجع قضائی نخواهد بود.
مستندات : 1- گواهی سلامت روحی و جسمی موجر و رحم موجر صادره از جانب خانم / آقای دکتر…………………………………………………………….
2- گواهی سلامت روحی و جسمی و جنین مستأجرین .
تاریخ : ………………………………………. محل امضاء طرفین و داور منتخب :
