در تاریخ زیر حاضر دفتر خانه گردید ……………….. و بعد الحضور اقرار نمود که کلیه وجوه مربوط به حقوق خود ناشی از ثمنیه اعیانی مربوط به شش دانگ ………………………… با آب برق و گاز و ملحقات و منضمات مربوطه را که از ناحیه همسر مرحوم خود…………………… به وی به ارث رسیده است از ……………… به نسبت سهم هریک از ایشان از قیمت ابنیه و اشجار پلاک مرقوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت به مورد فوق الذکر ندارد و ضمن عقد خارج لازم حق هرگونه ادعا و اعتراض بعدی را ولو بعنوان تضرر و غیره از خود سلب و ساقط نمودند .
برای تنظیم این سند گواهی انحصار وراثت شماره …………….. مورخ ……………… و گواهینامه واریز مالیات برارث شماره ……………. مورخ ………………. ملاحظه گردید .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های ……………….. تنظیم و مبلغ ………….. ریال بابت تنظیم سند توسط …………….. و بموجب فیش شماره ……………… به بانک ملی ایران شعبه ………………. واریز و قبض رسید شماره…………………….. صادر و تسلیم گردید .
بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء
