اینجانب : …….. ………………… فرزند آقای …… …………. …………… و نام مادر خانم …………… دارای شناسنامه شماره : …………………. صادره از : ……………………… متولد : …….. ……. ساکن : …… ………………. ……………… ……………………………. زوج سند ازدواج شماره ………… مورخ / / 13 تهران که زوجۀ خود بانو : …………… فرزند آقای ……………. متولد ……. ساکن نشانی مرقوم را طبق طلاقنامه شماره ……. ………………. مورخ …… ………… تنظیمی دفتر رسمی ثبت طلاق شمارۀ بموجب این سند رسمی و بلحاظ عدم دسترسی بدفتر خانه طلاق موصوفه اعلام می نمایم که در تاریخ / / 13 و داخل در مدت عده به زوجه توصیف شده خود و از طلاق مزبور رجوع نموده ام.
بانوی مشارالیها زوجه نامبرده شده نیز این سند را از جهت اطلاع و قبول امضاء می نماید و بنابر این زوجیت آنان با این رجوع بنا بر اقرار طرفین به میمنت و مبارکی به بقاء پیوست .
تاریخ : ……………………. ماه یکهزار و سیصد و …………………….. 13 شمسی .
محل امضاء :
