با ستایش و سپاس به خداوند بخشاینده ومهربان و درود فراوان بر پیامبر پاک و خاندان عزیزش و نظر اینکه از تاریخ : روز……… ماه ……….. سال13 شمسی فی مابین اینجانبان : الف : …………. …………….. فرزند آقای ……………. ….. و نام مادر خانم …………. دارای شناسنامه شماره ………………… و شماره مسلسل …………………. مورخ …………….. صادره از حوزه یک کرمانشاه متولد / / 13 ساکن : ……………… ………………… ……….. مسلمان و تابع ایران به عنوان (زوجه ) و :
ب : ……………. ……….. فرزند آقای …… …………….. و نام مادر خانم ……. ………. ………. دارای شناسنامه شماره …………………. و شماره مسلسل …………………… مورخ ……………………. صادره از حوزه یک کرمانشاه متولد / / 13 ساکن نشانی فوق مسلمان تابع ایران به عنوان (زوج ) رابطه زوجیت دائم برقرار بوده و هست علیهذا در این تاریخ و بموجب این سند اقرار می نمائیم که با رضایت و ایجاب و قبول خود و بدون شبهه ، قبلاً و در آن تاریخ با یکدیگر زناشوئی دائم نموده و همسر هستیم و مهریه زوجه مزبور علاوه بر یک جلد کلام الله مجید که تسلیم شده نیز مبلغ …. ………. …………. ………… ريال رایج بوده و می باشد که بر ذمه زوج فوق الذکر دین ثابت است و متعهد و ملتزم به تأدیه آن عندالمطالبه زوجه برابر این سند رسمی می باشد و گواهی موضوع بند 3 از ماده 32 قانون ثبت احوال مصوب 16 تیر 1355 بشماره …… …………… ……… مورخ / / 13 از ثبت احوال محل صدور شناسنامه طرفین تحصیل شده است و به اظهار صیغه عقد دائم جاری شده .
تاریخ :………. ماه یکهزار و سیصد و………. 13 شمسی
محل امضاء :
