اینجانب : …………………… ………… فرزند آقای ………… ………. و نام مادر خانم ……………….. دارای شناسنامه شماره : …….. ……………… صادره از : …………………… متولد : ……………. ساکن : ………………………………. ………………………………………………………. ………………….. ……… همسر مرحوم : …………….. ……………. با التفات به گواهی حصر وراثت شماره …………. مورخ / / 13 صادره از شعبه ……… دادگاه حقوقی 2 تهران و گواهینامه واریز مالیات بر ارث شماره …………… مورخ / / 13 صادره از سرممیزی …………. ارث تهران بموجب این سند رسمی اظهار و اعلام می دارم که کلیه سهم الارث خود از آن مرحوم (ثمنیه اعیانی) را از قیمت ابنیه و اشجار و اموال منقول و غیرمنقول و نیز تمام مهریه خود را از سایر ورثه قانونی آن مرحوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت بماترک آن مرحوم ندارم و ضمن عقد خارج لازم ( که بطور شفاهی عقد خارج لازم فی مابین اینجانب و ورثه آن مرحوم منعقد گردیده) هر گونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضررّ و غیره سلب و ساقط نموده و می نمایم.
تاریخ : …………………… ماه یکهزار و سیصد و ……………………………. 13 شمسی .
محل امضاء :
