بتاریخ متن حاضر آقای …………………………… فرزند ……………… و ………………….. دارنده شماره شناسنامه ……………………. صادره از………………….. متولد ….. / ……. / ………. به شناسنامه سریال ………………… به شماره ملی …………………………….. و خانم …………………………. فرزند…………………… دارنده شماره شناسنامه ……………. صادره از ………………… متولد …../ ….. / …………….. به شناسنامه سریال ………………………………. و به شماره ملی ………………………….. هر دو مسلمان …………….. ساکنین ……………………………………………………………..
و بعدالحضور با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف صریح نمودند مبنی بر اینکه در تاریخ …………….. با رعایت کامل موازین شرعی و بطور عادی به عقد نکاح دائم یکدیگر به مهریه و صداق ……………………… بعنوان مهر حاضر که فی المجلس ازطرف زوج به زوجه تسلیم گردیده و ………………………….. به عنوان مهر غائب که بر ذمه زوج بوده که عندالمطالبه بایستی به زوجه تقدیم و تسلیم نماید ، درآمده و این عقد کماکان به اعتبار و قوت خود باقی است و همچنین طرفین اقرار و اعتراف صریح نمودند که زوج در هنگام ازدواج همسر دیگری نداشته و نامبردگان با مسئولیت تامه و کامله خود و علم و آگاهی کامل نسبت به اقاریر خود این سند را امضاء می نمايند.
بتاریخ …. / …. / ………. هجری شمسی .
